В ближайшие недели парламент готовится принять медицинскую реформу. Ее активно продвигает и.о. министра здравоохранения, волонтер Майдана Ульяна Супрун, называя "Революцией Достоинства" в здравоохранении. Формально медицинские законопроекты поддержало и правительство (они подаются в парламент от имени премьера).
Но даже среди депутатов БПП нет единства относительно этих документов. Не говоря уже о других фракциях. Что и не удивительно - проект преобразований предусматривает кардинальное изменение подходов к здравоохранению. Причем часть предлагаемых мер являются весьма спорными и болезненными для общества.
В чем суть предлагаемой реформы, каковы аргументы ее сторонников и противников разбиралась "Страна".
4 столпа реформы
В основе предполагаемой реформы здравоохранения лежат 4 законопроекта - № 6327, 6328, 6329, 6347.
Основной законопроект реформы - №6327 "О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг" - подается от имени премьер-министра Владимира Гройсмана, а главным комитетом для него определен не комитет по вопросам здравоохранения, а комитет по вопросам социальной политики, где у него шансы на прохождение в зал намного выше, чем в профильном.
Еще три законопроекта только дополняют основной - дают гарантии участникам АТО, вносят изменения в Бюджетный кодекс относительно расходов на первичную медицину и изменения в закон о публичных закупках. Но и в этих проектах при внимательном рассмотрении можно найти немало нюансов, например, в проекте, где даются гарантии АТОшникам, вписана еще легализация международных протоколов в Украине.
18 мая парламент не смог внести эти законопроекты на повестку дня пленарных заседаний.
По информации "Страны", накануне с депутатским корпусом провела встречу сама и.о. министра здравоохранения Ульяна Супрун, но не смогла убедить депутатов проголосовать за эти четыре столпа реформы. Замглавы фракции БПП Алексей Гончаренко, в частности, в комментарии "Стране" сообщил, что на этой встрече Супрун не смогла ответить на все вопросы парламентариев, из чего многие сделали вывод, что законопроекты являются сырыми. В результате за включение их в повестку дня проголосовало только 164 депутата (показательно, что входящие в коалицию БПП дала только 65 голосов, а Народный фронт - 56). После чего в Министерстве здравоохранения разразились гневной тирадой.
"Сегодня парламент не проголосовал за включение в повестку дня законопроектов № 6327, 6328, 6329, 6347, которые должны стать Революцией Достоинства для системы здравоохранения Украины. Пока откладываются изменения, страдают наши дети, родители, украинские военные, которые жертвуют своим здоровьем на Востоке, защищая страну... Изменять систему здравоохранения? - Это вопрос достоинства. Это тест на зрелость общества и ответственность политических элит за жизнь и здоровье граждан. Украина должна наконец вырваться из замкнутого круга и выйти в плюс: по продолжительности жизни, по рождаемости, по состоянию здоровья", - гласит официальное заявление МОЗ.
Спешку Минздрава пояснила сама и.о. министра. "Вот почему мы так торопим всех с голосованием за реформу? Если бы ее приняли сейчас, то мы бы смогли начать реформу на "первичке" уже 1 июля. За год - к 1 июля 2018 года - у нас будет достаточно данных, чтобы рассчитать Государственный гарантированный пакет до 15 сентября 2018 года и сверстать реальный бюджет на 2019 год", - заявила Ульяна Супрун.
"А если ее не принять в ближайшее время, то начнется политический процесс - то торги за новое правительство, то подготовка к парламентским выборам, потом к президентским и ее уже не примут никогда", - спрогнозировала и.о. министра.
Так что же несет стране и народу эта "Революция Достоинства" в медицине? Мы постарались сформулировать кратко ее суть в 5 пунктах.
1. Отмена гарантированного бесплатного медобслуживания
Это главная новация реформы, которая скрыта под красивым определением "создание пакета гарантированных государством медицинских услуг".
Что это означает?
Исходя из концепции реформы, из государственного бюджета будет оплачиваться только первичная медицинская помощь, а также экстренная и превентивная - направленная на предупреждение заболевания.
Специализированная и высокоспециализированная медицинская помощь, то есть самая дорогая, будет оказываться на условиях доплаты пациентами части ее стоимости.
При этом в законопроектах никаким образом не прописаны границы этой суммы. Не известен ни сам объем гарантированной медицинской помощи, ни тарифы, по которым государство будет оплачивать услуги больниц. Даже в рамках диагностики остается неясным - кто будет финансировать дорогостоящие обследования, которые могут выявить заболевание на ранних стадиях.
То есть, грубо говоря, из законопроектов совершенно непонятно - где заканчивается "гарантированный пакет" и начинается "специализированная медицинская помощь". Вырезать аппендицит - это входит в бесплатный пакет (как экстренная помощь) или уже за отдельную плату (как специализированная операция)? Или проведение УЗИ? И каков будет размер этой платы?
Предполагается, что все это будет прописано отдельными нормативными актами правительства. Но смысл в общем и целом понятен. Значительная часть медицинских услуг станет официально платной (исключение - ветераны АТО).
По идее, если государство отказывается от всеобщего бесплатного здравоохранения, то должны быть предусмотрены некие компенсаторные механизмы. Например, введение медицинского страхования (как минимум для работающих людей). Однако, в законопроектах об этом не упоминается вообще.
Лишь на словах и.о. министра Ульяна Супрун заявляет, что нынешняя реформа является первой ступенькой к созданию страховой медицины.
Но, повторимся, никаких конкретных шагов в этом направлении пока в предлагаемых к голосованию законопроектах не предусмотрено.
2. Как изменятся больницы
Лечебные учреждения будут разделены на три звена. Вместо привычных всем поликлиник возникнут семейные амбулатории (они уже, кстати, создавались в последние лет пять в ряде регионов в порядке эксперимента). Это первой звено. Второе звено - узкопрофильное медицинское обслуживание. Также сюда относятся УЗИ, МРТ, различные лабораторные исследования и стационары. Третье звено - это узкоспециализированные больницы.
Впрочем, в нынешнем "реформаторском пакете" детально прописан лишь первый уровень.
Как поясняют в министерстве, украинцы получат возможность сами выбирать себе семейного врача. В дальнейшем будет внедрена электронная система e-health, которая позволит собрать данные обо всех врачах и их деятельности - опыте, образовании, квалификации, среднем времени консультации и т.д. На основе этих параметров будет создан рейтинг врачей, к которым смогут записываться граждане. После выбора врача пациент должен будет подписать с ним декларацию и ознакомиться с разработанным Минздравом порядком предоставления первичной медицинской помощи (в этом документе, собственно, будет сказано, какую гарантированную бесплатную медицинскую помощь сможет получить пациент).
В министерстве обещают, что в рамках реформы зарплаты самих медиков "первого звена" возрастут. В МОЗ даже составили таблицу будущих доходов.
Исходя из этой таблицы, например, семейная амбулатория, обслуживающая 2000 пациентов, будет получать средний доход 35 000 гривен в месяц. Из этой суммы 9081 гривен пойдет на диагностические тесты, расходные материалы и амортизацию оборудования. В итоге на заработную плату и другие текущие расходы медицинской практики в среднем останется 25 919 грн в месяц.
Не ясно, правда, сколько должно работать в такой амбулатории людей, между которыми будут делиться эти деньги.
3. "Деньги пойдут за пациентом"
Относительно финансирования системы здравоохранения идеологи реформы приводят простые примеры. Например, человек прописан в Виннице, а живет в Киеве. Значит, деньги будут идти не в Винницу, а в Киев, в ту амбулаторию, куда ходит конкретный пациент.
На первом звене введут принцип, что деньги идут за количеством пациентов, которые обращаются к конкретному врачу, а не за количеством визитов пациентов.
В рамках этого направления предусматривается создать Национальную службу здоровья Украины, которая будет организовывать процесс распределения этих денег. Этот орган будет находиться в прямом подчинении МОЗ. И будет выполнять как функции единого заказчика медицинских услуг, так и функции контроля за соблюдением условий договоров о медицинском обслуживании населения.
Служба подпишет соглашения со всеми медицинскими учреждениями, работающими в первичной сфере. Что характерно - это могут быть не только государственные амбулатории, но и врачи, которые ведут частную практику, или же оформлены как физические лица-предприниматели. То есть, они тоже смогут получить госфинансирование, чтоб оказывать "гарантированный пакет" медицинских увслуг.
Кроме того, этому новому органу власти будут переданы средства медицинской субвенции (в 2017 году эта сумма составила 55 миллиардов гривен), которые сейчас получают органы местного самоуправления. Сторонники реформы говорят, что это позволит победить коррупцию.
Критики реформы говорят о том, что изъятие у регионов медицинской субвенции приведет к уменьшению финансирования медицинских учреждений с последующим их закрытием, приватизацией помещений и земельных участков. Мол, все средства будут перенаправлены за "откаты" в "свои" клиники.
4. Лекарственный переворот
Еще одна новация касается лекарств. Для удешевления медпрепаратов планируется запуск реимбурсации - будет возмещаться стоимость лекарств для трех категорий пациентов: диабетиков, людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и бронхиальной астмой.
Государство уже пробовало компенсировать стоимость лекарств для гипертоников. В проекте были задействованы коммунальные аптеки и частные сети. Программой удалось охватить 80% больных, имели возможность приобрести препараты с существенными скидками. Однако проект потерпел фиаско из-за того, что у государства закончились на него деньги. Долг перед аптеками достиг 4 миллионов гривен.
С 1 апреля этого года правительство запустило проект по реимбурсации препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, диабета II типа и бронхиальной астмы. По задумке, право претендовать на частичную/полную компенсацию стоимости лекарства в аптеках получили 13 млн человек. Однако, на практике реализация проекта оказалась нелегкой. Например, в реестр торговых названий препаратов было внесено 157 лекарств, а для возмещения в аптеки до сих пор дошло не более трети. Не все аптеки согласились участвовать в программе.
Большая проблема с получением реимбурсируемых лекарств возникла в сельской местности. Финансирование программы реимбурсации также ничтожно мало. В бюджете на нынешний год запланировано 38 гривен на одного пациента. При этом потребность в лекарствах, например, у гипертоников, около 500 грн в год на человека.
Теперь МОЗ замахнулся не на частичную, а полную реимбурсацию. Будут ли под это благое дело деньги - вопрос.
5. Внедрение клинических протоколов
Клинические протоколы - это стандарты лечения болезней на основе клинических наблюдений, созданные по международному образцу. В отличие от действующих в Украине стандартов, которые негласно предполагали, что врачи должны сделать все возможное для помощи пациентам, в международной практике нет требования для медиков выкладываться по максимуму.
Например, решение о посещении больного врач может принимать самостоятельно, исходя из жалоб пациента. Врача никто не может заставить отправиться на дом к больному, он может предложить пациенту явиться на прием самостоятельно.
Или еще пример: в европейской практике после того, как отошли воды или начались схватки, в большинстве случаев рожающей женщине предложат добраться в роддом своим ходом. В Украине же домчать роженицу в роддом все еще может скорая помощь.
Сторонники реформы говорят о конце коррупции
"Реформа будет иметь широкий круг противников в лице: взяточников в больницах и медуниверситетах, фармацевтических лоббистов и недобросовестных дистрибьюторов, функционеров, удерживавших стены и койки, депутатов, которые не хотят делать непопулярные шаги и прячутся за риторикой о несовершенстве законопроектов или за неидеальностью расчетов" , - написала на Facebook Ульяна Супрун.
Ведомство даже обнародовало красочные картинки о тех, кто противится реформе.
Ольга Стефанишина, исполнительный директор БФ "Пациенты Украины", призывая парламентариев голосовать за реформу, говорит: "Сейчас у депутатов есть исторический шанс изменить это и проголосовать за реформу здравоохранения, которая уберет чрный кэш из больниц и обеспечит пациентов гарантированным бесплатным лечением, которого сейчас нет. Именно поэтому мы призываем каждого народного избранника выполнить свой долг и проголосовать за реформу здравоохранения". Поддержали реформу здравоохранения в Украине и послы стран "Большой семерки" (США, Японии, Германии, Великобритании, Франции, Италии и Канады).
Почему критикуют реформу
Против реформы в ее нынешнем виде выступают многие депутаты.
"Принятие этих законопроектов приведет к сокращению доступности медицинской помощи для большинства населения, которое и так находится в Украине за порогом бедности, - говорит в комментарии "Стране" член парламентского комитета по вопросам здравоохранения Татьяна Бахтеева, депутат от "Оппозиционного блока" Татьяна Бахтеева. - В правительственных законопроектах нет гарантий получения медицинской помощи малообеспеченными гражданами, пенсионерами, ветеранами, чернобыльцами, инвалидами, детьми-сиротами, внутренне перемещенными лицами и многими другими категориями населения, которые нуждаются частом или длительном лечении, а также не имеют финансовых возможностей чтобы платить за себя. Такие гарантии четко выписаны только в отношении участников АТО. Все это приведет к увеличению заболеваемости, инвалидности и смертности населения Украины".
Соглашается с коллегой и Олег Мусий, министр здравоохранения в правительстве Арсения Яценюка, а ныне - депутат от Блока Петра Порошенко.
"Минздрав кормит общество мифами, которые развенчиваются на наших глазах - врачей сокращают, "деньги последовать за пациентом" не могут, поскольку их нет, лекарства не стали доступными, новые минздравовские законопроекты не знаю кто осмелится назвать социальными", - говорит он.
Парламентарий на своей странице в Facebook даже дал ответы на 23 популярных вопроса о том, что предусматривают четыре законопроекта в рамках медицинской реформы.
Вот только некоторые из них.
- Соблюдается ли Конституция? - Нет. В Конституции нет никаких упоминаний о "гарантированном пакете медицинских услуг".
- Как очерчены цели и принципы медицинского обслуживания? - Не указаны. Ориентиры для развития системы отсутствуют. Ответственность за результаты реформы нивелирована.
- Кто является субъектом гарантий, кто объектом? Какое место пациента? - Субъектом гарантий является Нацагентство здоровья. Объектом гарантий являются учреждения здравоохранения (?!). Гражданин/пациент в этой системе неизвестно что – только средство для того, чтобы получить свои деньги.
- Как будут формироваться тарифы на медицинские услуги? - На основании "детализированного описания услуги". Что это такое - неизвестно, наука и практика относительно этого отсутствуют.
- Прописаны права и ответственность заведений? - Об этом не прописано вовсе.
- Прописаны права и ответственность пациентов? - Не прописаны. Пациент отсутствует в системе правоотношений, предложенных законопроектом, и ни за что не отвечает.
Президент Всеукраинского совета защиты прав и безопасности пациентов Виктор Сердюк считает, что Верховная Рада находится на пути к краху системы здравоохранения в Украине, а не к ее реформированию. "Представим, что больного с кишечным кровотечением нужно везти за 200 км к колоноскопу, который в это время может быть на ремонте. Пациент однозначно умрет в сельской местности, в районной больнице. Инициативы Минздрава по заключению договоров врачами первичного звена негативно отразятся на качестве предоставляемых услуг. Врачи, которые будут самостоятельно выбирать себе пациентов и заключать с ними договоры, будут выбирать себе молодых и здоровых, а дети, беременные и старики останутся без медицинской помощи", - приводит статистику эксперт.
Критике подверглась и анонсированная МОЗ реформы службы скорой помощи. Цель - сократить время приезда неотложки с 15-20 минут до 4-8. Для этого планируют расширить сеть подстанций, а также привлечь к работе парамедиков – специально обученных санитаров-волонтеров, которые будут оказывать доврачебную помощь, пока больного не довезут до больницы.
Собеседник "Страны", работающий 20 лет в "скорой помощи", на вопрос об этой составляющей реформы разводит руками.
"Возьмем пациентку, у которой болит живот. Куда ее повезет парамедик без медицинского образования, закончивший курсы? К хирургу? Гастроэнтерологу? Гинекологу? Нефрологу? Или, может быть, сразу в морг? Или другой пример - пациент жалуется на головокружение и головную боль. Ему парамедики дадут обезбаливающее и уедут. На чьей совести будет этот инсульт? Те, кто захотят жить, будут вынуждены вызывать скорую из частных клиник. Это минимум 1000 гривен. Вот и вся реформа".